一台刀要 20 個小時！？
以前在訓練的時候，常常聽到師長一口氣開刀20個小時的豐功偉業。
自己在訓練的時候，確實也時常 24 小時沒有睡覺。
然而，隨著勞工權益議題的普及，住院醫師勞動條件的討論也持續被關注。
今年九月一日起，新制住院醫師工時制度上路，一週工時 80 小時，四週工時 320 小時。
先講結論，我是完全支持這個制度的。
敝院也是。
敝科也是。
BUT
我只是想聊聊，在這個制度下，我們的期待在哪邊？可能的結果又是在哪邊？
從神經外科醫師的角度來看看這個議題。
講到這裡，一定會有朋友先說，哇靠，一個星期上班 80 個小時誒。
一週五天班，一天上滿 12 小時，也才 60 小時，是怎麼工時到 80 小時的啊！
這是因為在醫院有所謂的值班或是 on call 的制度，即便可能不是分分秒秒的在工作 （這很看命的），而這些都列入工時的。
歷史緣由
先簡單講一下歷史，美國在 1980 年代發生了一起醫療疏失，因為一位醫師工作負荷過重，導致了一位病人的死亡。在檢討的過程中發現，醫師的過勞或影響病人的安全，因此 2003 年美國醫學教育的會議 (the Accreditation Council for Graduate Medical Education: ACGME) 通過住院醫師工時限制 (Duty hour restrictions: DHR)，一週工時 80 小時。
（https://buzzorange.com/2017/05/05/libby-zion-law-story/）
台灣近幾年來，也逐漸注意起醫師過勞的議題，因此依據美國的制度，訂定了台灣的住院醫師工時制度。
回頭講一下，我以前住院醫師時代，怎麼工作的。（明明才五年前很像很久了..）
每天工時當作早上 7:30 到醫院，晚上 7:30 離開，嚴格來說這應該算是低估，不過姑且先這樣算。一週需要值三天到四天班。值班的意思就是沒有下班，一路上班到隔天，繼續接著上隔天的班。這樣算起來，平均的週工時是 106 小時。
有時候命不好，真的就是一整晚都在開刀，看會診，隔天又繼續開常規的手術。對於體力的負荷真的不小，再加上可能要連續值班，開到後來真的會精神不濟、注意力不集中。
所以其實老闆們也都會視情況，稍微讓我們下來休息一下。
開刀的空檔，在病人與病人交接和麻醉的時候，都會在開刀房的沙發上睡成一團。
因此，合理的推斷，醫師過勞是有可能因為注意力不集中，造成病人的安全受影響的。
2003 年開始實施住院醫師工時限制後，陸續有許多文章探討這樣的制度對於住院醫師的教育訓練以及病人安全的影響。
在神經外科領域是否為真？
我們來看一看研究的數據！
實證醫學角度來探討
2012 與 2014 接連兩篇登在神經外科領域數一數二的兩篇文章都指出，住院醫師工時制度也許反而可能增加病人的併發症，尤其是在腦瘤手術與腦血管手術。
J Neurosurg. 2014 Aug;121(2):262-76. doi: 10.3171/2014.5.JNS1314. Epub 2014 Jun 13.
Worse outcomes for patients undergoing brain tumor and cerebrovascular procedures following the ACGME resident duty-hour restrictions.
Neurosurgery. 2012 Jun;70(6):1369-81; discussion 1381-2. doi: 10.1227/NEU.0b013e3182486a75.
Higher complications and no improvement in mortality in the ACGME resident duty-hour restriction era: an analysis of more than 107,000 neurosurgical trauma patients in the Nationwide Inpatient Sample database
2016 年的一篇文獻回顧，更是將住院醫師工時制度實施後的研究文章做了統整。九篇文獻中，有八篇指出，要嘛對於住院醫師的訓練，或是對於病人安全呈現負相關。換言之，當初因為認為住院醫師過勞，可能會有影響病人安全的疑慮，實施了住院醫師工時制度後，在神經外科領域似乎沒有達到效果。
J Neurosurg. 2016 Mar;124(3):842-8. doi: 10.3171/2015.3.JNS142796. Epub 2015 Oct 16.
On resident duty hour restrictions and neurosurgical training: review of the literature.
這也是為什麼美國後來，唯有神經外科住院醫師一週工時放寬為 88 小時。（多 10% 的工作時間）但仍然需要先送醫學教育學會審核通過。
https://www.peoplenews.tw/news/6c3bf3b9-8248-4cb3-9e44-d6c4dd8559a7
https://www.acgme.org/Portals/0/PFAssets/ProgramResources/160_NeurologcialSurgeryWorkHourExceptionProcedures.pdf?ver=2017-08-28-101212-767
不過可以看到，即便 88 工時比上咱們過去的週工時破百還是小巫見大巫呢！(是在驕傲什麼XD)
當然，這不是太健康拉，往合理而健康的工時制度前進仍然是必須也必然的方向。
只是，當法規面制度面已慢慢調整時，回過頭來，如果自己身為一個神經外科醫師，要思考的是，自己想要成為『怎麼樣的』神經外科醫師。
工時保護 V.S. 追求卓越
想想看，鈴木一朗有沒有工時制？ Stephen Curry 有沒有工時制？
傑出的運動員、業務員、講師、科學家、創業家......真的都是朝九晚五嗎？
就連現在最流行的網紅、youtuber 要完成一部影片，常常也是一連拍個十幾二十小時，才能休息。
工時制度是一種保護，是保護工作的人不受到不合理的勞動條件，致使身體健康或心理受損，繼而影響到服務的對象的安全。
然而，工時制度，不是『心靈』的限制；不是對『自我期許』的限制；不是讓自己『平凡』的理由。
你當然可以說，鈴木一朗是下班了在家後院練習揮棒的，是自主練習。
可是啊，你不可能可以在你家後院開刀，路上也不會有人會給你自主練習開腦吧！
神經外科醫師的學習，無可避免的是在工作的場域。
動輒八小時十小時甚至更久的腦瘤手術、腦部血管病灶手術，訓練的不只是每一個小細節和技巧而已。
更重要的是，意志力與專注力！
也許沒有人類可以長時間火力全開，但如何在相對長的工作時間裡，調整心情、利用空檔恢復體力都很重要。
就像平常都是跑半馬的住院醫師，在成為主治醫師後一夜之間要能跑全馬。
怎麼說也不合理啊！
手術技巧的訓練，也許未來可以藉由科技的進步，VR，AR，simulation surgery，3D 列印技術的模型......等等。來提昇學習效果，減低工作裡的學習。
但對於突發狀況的應變能力，就不是一般的教育訓練可以輕易達到的。
整體而論，住院醫師的訓練過程，確實需要健全的制度、法規保護，讓學習的過程符合身心靈健康的成長。
而在這樣制度下成長的醫師，也一定要隨時注意自己的學習心態，畢竟一旦成為主治醫師，要獨立擔負病人生死交關的責任時，考驗才真正開始呢！
